CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Diligenciar y enviar a:
copia a albamon@hotmail.com y asistentesedenorte.dramondragon@gmail.com
Adjuntar copia de recibo de consignación y anexos solicitados.
Sea claro en cual modalidad desea realizar su inscripción:
Nombres: ______________________________
Apellidos: _____________________________
Dirección: _____________________________
Teléfono fijo: __________________________
Teléfono celular - WhatsApp: _____________
Correo electrónico: __________________________
Universidad que otorgo Grado de Ginecólogo y/o Medico General /a: ________________________
Consentimiento
Me permito manifestar mi voluntad de participar en programa de entrenamiento en Cirugía Laparoscópica Ginecológica seleccionado. Acepto las condiciones del mismo, estoy en condiciones de asistir a las actividades teóricas y prácticas planeadas y acepto cancelar el valor del curso propuesto el cual no será reembolsado en caso de inasistencia o no aprobación del mismo.
Firma ________________________________
ID.__________________________
Anexos: Fotocopia de la cédula, Diploma de Especialista y/o Medico General copia de la consignación o transferencia.