CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Diligenciar y enviar a:

elemes@dramondragon.com

 Adjuntar copia de recibo de consignación y anexos solicitados.

 

Sea claro en cual modalidad desea realizar su inscripción:

 

Nombres: ______________________________

 

Apellidos: _____________________________

Dirección: _____________________________

Teléfono fijo: __________________________

Teléfono celular - WhatsApp: _____________

Correo electrónico: __________________________

Universidad que otorgo Grado de Ginecólogo/a: ________________________

Consentimiento

Me permito manifestar mi voluntad de participar en programa de entrenamiento en Cirugía Laparoscópica Ginecológica seleccionado. Acepto las condiciones del mismo, estoy en condiciones de asistir a las actividades teóricas y prácticas planeadas y acepto cancelar el valor del curso propuesto el cual no será reembolsado en caso de inasistencia o no aprobación del mismo.

 

Firma   ________________________________                                                                                                                     

ID.__________________________

Anexos: Fotocopia de la cedula, Diploma de Especialista y copia de la consignación o transferencia.

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